Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii w Szczecinie
Al.Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
Aby skontaktować się z nami
zadzwoń: 91 4661156
rejestracja do poradni: 91 4661322
7
Tętniak aorty brzusznej
Aorta jest głównym naczyniem krwionośnym, transportującym krew do całego ciała. U niektórych osób, wraz z wiekiem, ściany aorty mogą ulec osłabieniu i odcinkowemu poszerzeniu. Czasami takie poszerzenie dotyczy odcinka aorty przebiegającego przez brzuch; takie poszerzenie brzusznego odcinka aorty nazywamy tętniakiem aorty brzusznej. Tętniak aorty brzusznej (o średnicy 55 mm lub większej u mężczyzn , 52 mm u kobiet) powinien być leczony, gdyż bez leczenia zagraża pęknięciem, krwotokiem do jamy brzusznej i śmiercią. Celem leczenia jest zapobieżenie pęknięciu tętniaka.
Możliwe jest klasyczne leczenie operacyjne (rozcięcie brzucha i wszczepienie protezy do wnętrza tętniaka) lub leczenie śródnaczyniowe - małoinwazyjne (implantacja stentgraftu do wnętrza tętniaka przez małe nacięcia w okolicy obu pachwin). „Śródnaczyniowa” znaczy „wewnątrz naczynia krwionośnego”. „Małoinwazyjna” oznacza „bez dużej ingerencji w ciało pacjenta” i jest szczególnie polecana dla pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi (niewydolność krążenia, rozedma płuc, cukrzyca, otyłość). Nie każdy pacjent z tętniakiem aorty brzusznej jest kandydatem do leczenia małoinwazyjnego. Zarówno metoda chirurgiczna jak i metoda śródnaczyniowa mają swoje wady i zalety, które zależą od stanu zdrowia pacjenta.
Metoda śródnaczyniowa jest względnie nowa. Zamiast wykonywania dużego cięcia brzucha, operujący chirurg wykona małe nacięcia w obu pachwinach, aby uzyskać dostęp do tętnic udowych. Przez te niewielkie nacięcia wprowadza się do tętnic stentgraft (rurkę z tkaniny na metalowym rusztowaniu) i umieszcza się go w aorcie. Stentgraft tworzy nową drogę przepływu krwi wyłączając tętniaka z krążenia. Stentgraft pozostaje we wnętrzu tętniaka na stałe. Zabieg śródnaczyniowy trwa z reguły od jednej do trzech godzin.
Ponieważ w metodzie śródnaczyniowej wykonuje się mniejsze nacięcia niż w metodzie chirurgicznej, dyskomfort pooperacyjny zwykle jest zmniejszony, krótszy jest pobyt w szpitalu i szybszy powrót do zdrowia. Zwykle pacjent może powrócić do pełnej sprawności w przeciągu 4 tygodni od zabiegu.
Ostre niedokrwienie kończyn
Ostre niedokrwienie kończyn jest zespołem objawów klinicznych, powstałych w następstwie nagłego zatrzymania napływu krwi do tętnic kończyny. Przyczyną ostrego niedokrwienia może być zator lub zakrzepica tętnicza lub uszkodzenie tętnicy. Dominującym objawem jest ból, ochłodzenie, a często też utrata ruchów czynnych kończyny. Ostre niedokrwienie jest nagłą i ciężką chorobą związaną z 15% ryzykiem zgonu, utraty kończyny i ciężkich powikłań ogólnoustrojowych w tym ostrej niewydolności nerek. W zależności od czasu trwania i stopnia zamknięcia się tętnic ostre niedokrwienie może być odwracalne lub nieodwracalne. W przypadku odwracalnego niedokrwienia istnieje duża szansa na uratowanie kończyny, natomiast nieodwracalne (przeważnie trwające dłużej niż 24 godziny) prawie zawsze wymaga amputacji kończyny w celu ratowania życia. Dodatkowo kluczowym problemem jest czas w jakim powinno nastąpić przywrócenie przepływu krwi (w odwracalnym niedokrwieniu kończyny). Jeśli kończyna jest zagrożona chirurg będzie musiał wykonać operację w ciągu 6-12 godzin od początku wystąpienia bólu i ochłodzenia. W przeciwnym razie kończyny nie da się uratować i będzie konieczna amputacja. Ostre niedokrwienie jest rozpoznaniem klinicznym stawianym przez chirurga naczyniowego na podstawie badania fizykalnego i czasem badań obrazowych (USG). Chirurg przy tym jest w stanie określić stopień niedokrwienia co ma kluczowe znaczenie dla proponowanego leczenia. Wyróżnia się trzy stopnie ostrego niedokrwienia:
I. Kończyna nie jest zagrożona. Chory odczuwa ochłodzenie, może skrócić się dystans chromania, ale kończyna nie boli w spoczynku. W takim wypadku możliwe jest leczenie zachowawcze (Heparyna i kroplówki poprawiające przepływ w kończynie). Chory może być leczony ambulatoryjnie (nie musi zostawać w szpitalu)
IIA. Kończyna jest zagrożona . Występuje ból i ochłodzenie. Natomiast wciąż można ruszać palcami. Taki stopień niedokrwienia można próbować leczyć Heparyną i kroplówkami lub wykonać fibrynolizę (rozpuszczenie zakrzepu blokującego tętnicę)
IIB. Kończyna jest bardzo zagrożona. Osłabione jest czucie i ruchy palców. Czas na przywrócenie krążenia nie przekracza 6 do 12 godzin zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian w kończynie. Chirurg zaleca w tym przypadku pilne leczenie operacyjne. Opóźnienie leczenia prowadzi nieuchronnie do zmian nieodwracalnych czyli III stopnia niedokrwienia. Przywrócenie przepływu krwi w kończynie niestety nie kończy leczenia ponieważ po operacji może dojść do znacznego obrzęku kończyny i wtórnego niedokrwienia. Dlatego często chirurg zmuszony jest rozciąć skórę i powięź na kończynie żeby zrobić miejsce dla brzęknących mięśni. To chroni przed bólem, wtórnym niedokrwieniem, rozpadem mięśni i zmniejsza uszkodzenie nerek. Nacięcie takie nazywa się fasciotomią.
III stopień niedokrwienia. Kończyna jest martwa i trzeba ją amputować inaczej rozpadające się mięśnie zatrują organizm i doprowadzą do niewydolności nerek, a później do zgonu. Amputację można opóźniać dopóki parametry określające funkcję nerek nie podniosą się. Zwykle ten czas nie przekracza tygodnia.
Ostre niedokrwienie jest ciężką chorobą wiążącą się z 15% ryzykiem zgonu.
Istnienie chorób współistniejących w tym chorób serca może to ryzyko znacznie podwyższać.
Jeśli istnieje konieczność pilnego leczenia zabiegowego chory może być poddany kilku rodzajom leczenia w tym:
1. Embolectomia / trombectomia (polega na usunięciu skrzeplin przez nacięcie tętnicy). cewnikiem Fogarthy’ego
2. Pomostowanie (ominięcie niedrożnego odcinka przy użyciu protezy lub naczynia własnego
3. Fibrynoliza. Polega na wprowadzeniu do skrzepliny cewnika i rozpuszczeniu skrzepliny specjalnym środkiem bezpośrednio w miejscu jej powstania
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych
W naszym organizmie każda żywa komórka do życia i prawidłowego funkcjonowania potrzebuje tlenu i składników odżywczych. Są one dostarczane z krwią, która płynie tętnicami a wraca do serca żyłami. Czasami jednak dochodzi do zwężenia lub całkowitego zamknięcia tętnic. W takiej sytuacji krew nie jest dostarczana w wystarczającym wymiarze do komórek kończyn dolnych. Taki stan nazywamy przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. W zależności od poziomu i stopnia zwężenia lub niedrożności choroba ma inną postać i inne będzie jej leczenie. Wspólnym mianownikiem leczenia jest zawsze przywrócenie dopływu krwi do komórek. Chirurg będzie próbował udrożnić natywne naczynie metodami chirurgicznymi lub wewnątrznaczyniowymi. W sytuacji, gdy nie da się już udrożnić własnego naczynia można wykonać pomost naczyniowy(by-pass) używając do tego celu sztucznych protez lub własnych żył najczęściej odpiszczelowych. Krew do kończyn dolnych dociera następująco: aortą, tętnicami biodrowymi wspólnymi a potem tętnicami biodrowymi zewnętrznymi, tętnicą udową wspólną, powierzchowną, tętnicą podkolanową i następnie tętnicami goleni dociera na stopę. Każde z tych naczyń może zostać zamknięte co będzie skutkowało przewlekłym niedokrwieniem kończyny.
Najczęstszą przyczyną "zamykania się naczyń" jest miażdżyca. Dotyka ona częściej osoby starsze, palące papierosy, chore na cukrzycę lub niewydolność nerek, a także osoby z zaburzeniami lipidowymi.
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych może nie dawać żadnych symptomów lub prezentować się jako tzw. chromanie przestankowe. Terminem tym nazywamy ból pojawiający się podczas chodzenia, który zmusza do odpoczynku i ustępuje wraz z nim. Zależnie od dystansu marszu do wyzwolenia bólu chorobę klasyfikujemy w stadia.
Dalszy postęp choroby doprowadza do tzw. krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej.
Czyli tak dużej dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem tlenu przez komórki a dowozem, że pojawia się ból kończyny obecny cały czas tzw. ból spoczynkowy lub na stopie tworzy się owrzodzenie.
Jest to krańcowa postać przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej. Związana z dużą śmiertelnością i dużym wskaźnikiem amputacji.
Zespół Leriche'a
Miażdżyca jest najczęstszą przyczyną powstawania zwężeń i niedrożności tętnic w odcinku aortalno-biodrowym. Wyróżnia się trzy typy tego schorzenia, w zależności od umiejscowienia i rozległości zmian. Typ 1 obejmuje niedrożność końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych wspólnych i dotyczy około 10% chorych, typ 2 obejmuje bardziej rozległe zmiany dotyczące też tętnic biodrowych zewnętrznych, występuje u około 25% chorych i typ 3, który świadczy o bardzo rozległej chorobie, dotyczącej również tętnic poniżej więzadła pachwinowego, występuje u 65% chorych.
Objawy, które towarzyszą niedrożności aortalno-biodrowej, nazywane są czasem zespołem Leriche’a i są to: ból pojawiający się po wysiłku w okolicy pośladków i ud, ból spoczynkowy i/lub zmiany martwicze na dystalnych częściach kończyn dolnych, u mężczyzn może występować impotencja.
Wstępna diagnostyka tego schorzenia polega na badaniu ultrasonograficznym, przed planowanym leczeniem wykonywane jest badanie kontrastowe tętnic, arteriografia.
Leczenie zachowawcze w pewnym zakresie może przynieść również znaczną poprawę w szczególności leki takie jak cilostazol lub naftidrofuryl rekomendowane przez aktualne zalecenia w połaczeniu z ćwiczeniami fizycznymi. W postępowaniu zachowawczym nie mniej ważna jest modyfikacja czynników ryzyka spowalniająca postęp miażdżycy.
Leczenie operacyjne miażdżycowej niedrożności aorty i tętnic biodrowych jest zalecane w przypadku, gdy wdrożone leczenie zachowawcze; eliminacja czynników ryzyka, leczenie farmakologiczne i/lub nadzorowane ćwiczenia nie przynoszą trwałej poprawy oraz w sytuacji ostrego i krytycznego niedokrwienia kończyn. Leczenie operacyjne jest rekomendowane również w przypadkach, gdy z powodu rozległości zmian lub niedrożności aorty nie można zastosować leczenia wewnątrznaczyniowego.
Założeniem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie skutków choroby, która spowodowała nieodwracalne zmiany w tętnicach, a nie leczeniem samej miażdżycy, która jest chorobą ogólnoustrojową i postępującą.
Zakrzepica żył głębokich
Zakrzepica żył głębokich objawia się obrzękiem i bólem kończyny.
Zakrzepicę żylną powodują generalnie trzy mechanizmy. tj. uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych, zaburzenia przepływu i zmiany w składzie krwi. Czynnikami ryzyka są: wiek >40 lat, unieruchomienie (uraz, operacja trwająca ponad dwie godziny, złamania), przebyta zakrzepica żylna w wywiadzie, choroba nowotworowa, ciąża i połóg, niewydolność krążenia, otyłość, cukrzyca, płeć żeńska, palenie tytoniu, cewnikowanie żył, żylaki, trombofilia, choroby hematologiczne, Choroba Leśniowskiego Crohna i colitis ulcerosa.
Rozpoznaje ją lekarz na podstawie objawów klinicznych (skala Welsa), podwyższonego D-dimeru (badanie krwi) i USG Dopplera żył.
Zdarza się ona dość często bo u 10% ludzi populacji i w 90% dotyczy goleni. Jeśli dotyczy żył biodrowych to w 50% może być bezobjawowa.
Problem stanowi to, że może ona nawracać. Przejść w zespół pozakrzepowy z owrzodzeniem. Może być przyczyną zatorowości płucnej (10%), do której dochodzi tylko w pierwszych dniach choroby oraz niedokrwienia kończyny tzw. Flegmazji (obrzęk tkanek zaciska tętnice doprowadzając do niedokrwienia kończyny).
W większości przypadków da się leczyć chorobę zachowawczo i nie potrzebna jest hospitalizacja. Leczenie takie wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem powikłań. Polega ono na wdrożeniu leków rozrzedzających krew (Heparyna, Warfin, Sintrom, Xarelto itp.) przez 6-12 miesięcy oraz stosowania rajstop p/ żylakowych przez minimum 2 lata.
Jeśli natomiast objawy są bardzo nasilone (flegmasia), a zakrzepica dotyczy żył biodrowych, chory jest młody (<40rż), zakrzepica trwa krócej niż 3 tygodnie i nie ma przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego można i trzeba leczyć zakrzepicę żył inwazyjnie. Polega to albo na rozpuszczeniu lub mechanicznym usunięciu skrzepliny przy pomocy specjalnych urządzeń.
W przypadkach utrzymywania się obrzęku kończyny mimo prawidłowego stosowania leków i ucisku (minimum przez 2 miesiące) i niedrożności żył biodrowych w badaniu tomograficznym konieczne może być udrożnienie żył z zastosowaniem stentów.
Początkowo zawsze rozpoczyna się leczenie od wdrożenia heparyny (zastrzyki podskórne), uniesienia kończyny (zmniejsza obrzęk). Jest to tak zwane leczenie zachowawcze. Jeśli nie jest skuteczne rozważa się leczenie inwazyjne (rozpuszczenie, trombectomię, stentowanie).